홈페이지로 설정즐겨찾기로 설정 미주한국일보구인구직
라이프-생활정보-의학  
분 류 의학정보
 
건강보험
건강보험

건강보험은 정액지급보험 또는 비용과리 보험 으로 나뉜다. 정액지급포험플랜은 의사 및 병원의 썬택이 자유ㄹ도워 피보험자가 원하는 의사 및 병원에서 진료를 받을 수 있다.
비용관리리보험플랜은 지정의사와 지정병원을 통해 의료서비스를 받아야 되기 때문에 의사 및 병원 선택이 제한적이기는 하나 정액 지급보험플랜에 비해 상대적으로 버렴한 비용으로 의료혜택을 누릴 수 있다.

정액 지급 보험- 정액 지급 보험은 가입자가가 의사나 병원을 선택하는데 있어서 자유롭고, 또한 선택한 의사나 병원을 언제라도 변경할 수 있는 단점이 있는 반면 원 보험료가 매우 비싸다는단점이 있다.
정액지급방식의 보험에 가입한 경우 보험회사 는 본인이 선택하여 진료를 받은 의사나 병원에 정해진 액수만을 지급하게 된다. 본인이 부담하는 비용을 살펴보면 다음과 같다.
월 보험료(Monthly Premium)
보험회사가 보험처리를 시작하기 전에 본인이 부담하는 보담하는 보험공제액 (Deductibles)
본인이 보험공제액을 부댐한 후, 의사나 병원이 관행적으로 적정한 수준-특정한 의학분야의 질병에 대해 그 분야의 의ㅖ사나 병원 대다수가 통상적으로 부과하는 비용-에서 산출한 진료비용에 대해 보험회사와 공동으로 부담하는 환자보담액 Coinsurance

정형적인 정액지급보험의 경우 보험비 보상은 진료비용 총액의 80%까지만 보상해 주기때문 이때 공동보험은 20%이다.

병원비용의 상한선

정액보험의 경우 본인이 부담하는 상한선을 두고 있는데 본인이 부담액수가 상한선에 도달하면 그 나머지는 보험회사가 부담하게된다. 또한 이상한선을 계산할때 월 보험료는 포함하지 않는다. 메디 케어 정액지급보험의 경우, 통상적 수준 이상으로 의사들이 부과할 수 있는 액수에 제한을 두고 있으며 또한 평생 동안 혜택을 받을 수 있는 액수에 상한선이 있다.
또한 의료서비스는 보험처리가 되지 않는 경우가 있다. 예를 들어, 예방건강관리에 속하는 면역주사나 어린이 건강관리 등이 포함되어 있는지 보험증서를 잘 검토 해야 한다.

비용관리 건강보험 (Managed Care)

미국에서 일반화되어 있는 건강보험플랜들로서 대부분의 사람들이 직장을 통해 비용관리 보험에 가입돼 있다. 이 비용관리 보험에는 HMO, PPO,POS들이 있으며 미국에서 가장 많은 사람들이 가입한 플랜은 PPO로서 전체 가입자 수의 55%를 차지하고 있다. 한편 한인사회에서 가장 일반호된 보험플랜은 보험료가 상대적으로 저렴한 HMO가 주를 이루고 있다.

HMO 플랜
Health Maintenance Organization. 미리 정해진 월 보험료를 선납하여 종합적으로 각종 의료혜택을 받을 수 있는 보험플랜으로 다양한 종류가 있다. 이 HMO는 의사 및 병원 그리고 다른 의료 서비스 제공자들을 직접 고용하거나 또는 계약을 맺는다. 다라서 HMO 플랜의 종류에 따라 HMO에 직접 고용된 의사 및 병원을 이용할 수도 있고, HMO와 계약을 맺은 개인의사나 의료진을 통해 진료를 받을 수 있는 경우도 있다.

HMO에 가입하면 주치의를 정하게 되어 있으며 특정한 분야의 전문의로부터 진료를 받고 싶은 경우 주치의를 통해 소개를 받으면 된다.

HMO 플랜은 그 종류 및 각 보험회사의 플랜에 따라 상당한 차이점이 있다. 일부 HMO는 별도의 추가 비용이 없이 HMO에 가입된 병원을 이용할 수 있는가 하면, 의사를 찾을 때마다 일정액의 공동부담액을 내야 하는 HMO가 있다. 일반적으로 HMO에 속하지 않은 의사나 병원을 이용할 경우 보험이 적용되지 않는다

PPO 플랜

Preferred Provider Organization. 보험회사와 계약이 체결된 병원 및 진료기관을 이용하는 방법으로 정액지급보험과 운영면에서 흡사한 비용관리보험이라고 할 수 있다. 일반적으로 PPO 플랜은 HMO나 아래에기술할 POS보다 폭넓은 의료 네트워크를 제공하고 주치의를 꼭 선정하지 않아도 된다는 장점이 있지만 PPO 플랜은 보험료가 상대적으로 비싸지만 보험혜택은 상대적으로 적은 보험으로 알려져 있다.

이 보험플랜의 가입자는 PPO에 가입된 병원네트워크를 이용함으로써 진료 비용을 크게 줄일 수 있을 뿐만 아니라 꼭 의사의 소개를 통하지 않고도 원하는 전문의에게 진료를 받을 수 있다. 또한 전문의의 진단이 필요하다고 판단될 경우는 의사의 소개를 통해 PPO에 속하지 않은 병원을 이용할 수도 있다.

EPO 플랜

Exclusive Provideer Organization. PPO 플랜과 비슷하나 제약이 좀 더 따르는 플랜이라고 할 수 있다. 특정 의사 및 병원만을 이용해야 하며 정해진 의사나 병원 외에 그 밖의 의료진 및 의료 기관을 이용하게 되면 응급상황인 경우를 제외하고는 보험이 적용되지 않는다.

POS 플랜
HMO 방식에 정액지급보험 형태를 도입한 것으로 HMO와 PPO의 혼합형으로 볼 수 있다. 네트워크를 통한 의료 서비스를 제공한다는 점에서 HMO와 유사하지만 네트워크에 포함되지 않은 의료 기관을 이용할 경우 종래의 정액지급보험과 같이 공동보험금과 자기공제액 등을 부담해야 하낟. 주치의를 선정해야 하며, 가입한 POS 플랜의 주치의가 소개를 해주면 다른 POS 네트워크에 속한 의사 및 병원을 찾을 수 있다.
 
윗글 메디케이드 Medicaid
아래글 보험 저축 계좌

Grace Media Group, Inc. | (215) 630-5124 | email: esendiahn@gmail.com | Copyright (c) 2012 Grace Media Group, Inc.
필라코리안 소개 광고 안내 홈페이지 제작 고객 센터 개인 보호 정책 회원 이용 약관n Top